体験コーチングのお申し込み誠にありがとうございます。
より良い体験コーチングとさせていただくため、アンケートへのご協力もお願い致します。

今の時点で思いつくことをご自由に書き留めてください。
明確なゴールや思いはセッションの中で一緒に探り、整理していきます。

※：入力必須項目です

■お名前※

■ふりがな※

■性別※

■年齢※

■メールアドレス※

■電話番号※

■今回、体験コーチングを受けてみよう思った理由は何ですか？※

■現在、悩みや解決したい課題は何ですか？できるだけ具体的にご記載ください。※

■もし、あなたが何でもできる人間だとしたら、将来（例えば、3年後、5年後、10年後なら…）、何としても叶えてみたい願望や夢は何ですか？ ※

■その願望や夢を叶えてみたいと思う理由についてご記載ください。 ※

■夢や願望が実現することで、「その先の得たいこと」は具体的に何でしょうか？ ※

■もし、それを実際に叶えていこうとする場合（解決していこうとする場合）、障害となるものがあるとしたら何ですか？思いつくものをいくつか挙げてみてください。※

■実際に利用できるクレジットカードはお持ちですか？
　クレジットカードをお持ちでない場合には、体験コーチングは受けられません。※

■現在、自己破産中あるいは自己投資するための預金がない等、財政的に困窮している状況ではないでしょうか？
　そのような状況でない場合は「該当しない」をお選びください。
　もし該当する場合（財政困窮者である）には、体験コーチングは受けられません。 ※

■精神的疾患（鬱病など）の状態に該当しませんか？該当しない場合には「該当しない」をお選びください。通院されていたり、投薬中の方は特別な医療知識が必要なことから、体験コーチングは受けられません。 ※

■その他、あなたのことを教えてください。 （お仕事、趣味、ご家族、価値観、考え方、これまでのご経験など）

■他連絡事項
気になられることがございましたらお書きください。

■下記リンク先ページのプライバシーポリシー/個人情報保護方針をご覧頂き、同意していただける場合は、チェックを入れて送信下さい。※
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